大庆市职工基本医疗保险异地居住申请表
姓名
单位
性别
医保号码
人员类别
年龄
身份证号
本市
联系人
联系电话
居住地详细通讯
地址
居住时间
联系电话
选择定点医疗机构
医院名称(盖章)
医院等级
医院名称(盖章)
医院等级
药店名称(盖章)
药店名称(盖章)
用人单位
意见
(盖章)
年 月 日
居住地当地医保部门认定
意见
(盖章)
年 月 日
大庆市
医保局
审批意见
(盖章)
年 月 日
填表须知:
1,在所居住地选择2家不同等级的当地医疗保险定点医院及2所当地医疗保险定点药店,须当地医保部门加以认定,盖章;
2,若当地未启动医疗保险,须选择2家不同等级的非营利性乡级以上医疗机构;
3,此表一式两份,本人一份,市医保局留存一份.
参保人员异地就医管理须知
l,异地居住半年以上的参保人员由本人提出申请,单位出具证明,可在居住地医疗保险定点医疗机构中,选择2所不同级别的定点医院作为就诊医疗机构,并将确定的就诊医疗机构名称经当地医保经办机构签署意见后,报市或区医疗保险局备案,作为核销医疗费用的依据.在非选定的医疗机构就诊的医疗费用不予核销.
2,从2006年5月1日起放宽异地居住参保人员选择定点机构范围,在居住地选择2所医疗机构的基础上,允许在居住地再选择2所定点零售药店,只限由个人帐户资金支付购药费用,以减轻个人购药负担.
3,异地居住参保人员需住院治疗的,必须在住院时间3日内(节假日顺延)电话通知市或(区)医疗保险局,告知的主要内容包括:所在医院名称,所患疾病及住院病区电话号码.对未经履行告之义务人员的费用不予核销.
4,异地居住人员必须告知所就诊医院,严格按照当地医保药品,诊疗,服务设施目录诊治,使用当地医保"三个"目录外的费用,不予核销.
5,核销住院治疗费用时,需提供住院全部病历复印件,医疗费用支出明细单,出院证,正规住院医疗费用收据及异地居住申请审批单复印件.
6,核销门诊费用时需提供复式处方及异地居住申请审批单复印件.
市(区)医疗保险局的联系电话为:0459—4687160(市局).
大庆市医疗保险局
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